Los gastos de asistencia médica a consecuencia de sufrir un accidente de tráfico no están cubiertos por la Seguridad Social, sino que este coste sanitario debe ser asumido por una compañía aseguradora o por el Consorcio de Compensación de Seguros.
La mayoría de las entidades aseguradoras tienen un Convenio de Asistencia Sanitaria con una gran cantidad de clínicas, hospitales y centros de atención, es
el llamado Convenio UNESPA.
UNESPA, es decir, la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras, es una asociación empresarial que agrupa diferentes entidades aseguradoras de España, representando al 96% de seguros. Su actividad comenzó en el año 1977 con la finalidad de defender los intereses económicos y sociales de sus asociados y, por ende, beneficiar a los perjudicados en accidentes de tráfico.
No obstante, con esta entrada, nuestro equipo de profesionales especialistas en accidentes de tráfico tiene la intención de dar a conocer los pros y contras de acudir a un centro sanitario homologado por la patronal tras un siniestro, ya que procuramos informar a nuestros clientes para que reciban el mejor tratamiento médico y rehabilitador que mitigue el daño sufrido.
Si ha sufrido un accidente y acude a uno de los centros médicos adheridos al mencionado convenio de colaboración, ya sea de la sanidad pública o del sector privado, se le realizará una primera exploración y si precisa tratamiento médico, el centro cursará la solicitud a la entidad aseguradora en el plazo de 15 días naturales a fin de tramitar la autorización del inicio de la rehabilitación, siendo idéntico el plazo de la aseguradora para responder desde la recepción de la notificación. Si no responde se entiende aceptado y si decide rechazar la solicitud, entonces deberá justificar el motivo.
Si la compañía aseguradora autoriza el inicio del tratamiento, el centro sanitario hará el correspondiente seguimiento médico del lesionado sin que este deba pagar ningún coste. Por tanto, el propio centro tendrá el control sobre el tratamiento, los informes médicos y el alta, aunque cabe la posibilidad de que la aseguradora disminuya o paralice el tratamiento rehabilitador si así lo considera.
Es importante que al finalizar el tratamiento le faciliten toda la documentación médica para poder valorar y reclamar el perjuicio sufrido.
Si acudimos a un centro sanitario adherido a UNESPA es preciso asistir en los primeros 15 días después del accidente y facilitar lo siguiente:
- Datos personales de la víctima
- Datos del accidente (fecha y lugar)
- Datos de los vehículos implicados (matrículas y compañías aseguradoras)
- Informe de asistencia a urgencias
- Último recibo abonado del Seguro del vehículo
Es necesario, por tanto, acreditar que las lesiones que originan la asistencia médica se
corresponden con las circunstancias del accidente, es la llamada relación de causalidad, fundamental en los traumatismos cervicales menores. Se basa en los criterios siguientes:
- Cronológico: Que el lesionado haya recibido atención médica dentro de las 72 horas posteriores al accidente o haya manifestado síntomas en ese plazo.
- De intensidad: Que la intensidad del hecho lesivo traumático sea suficiente para causar el daño producido.
- Topográfico: Que la zona del cuerpo afectada por el accidente se corresponda con la zona en la que aparece el daño.
- De exclusión: Que no exista otra causa que pueda ser origen del daño producido.
Por tanto, la compañía aseguradora o el Consorcio de Compensación de Seguros podrán rechazar la solicitud de asistencia sanitaria enviada por el centro médico por falta de nexo causal o por alguno de los siguientes motivos:
- No estar el siniestro dentro del objeto del Convenio.
- No estar asegurado el vehículo con esa compañía aseguradora.
- No tratarse de un hecho de la circulación.
- Existencia probada de fraude.
- Transcurso de los plazos previstos.
Previamente al Convenio UNESPA era el propio Sistema Público de Salud el que realizaba el tratamiento médico, así como algunas clínicas privadas y luego solicitaban el recobro a las aseguradoras por el servicio prestado. Las tarifas eran libres, adaptadas a la realidad del mercado, pero el pago se realizaba meses o incluso años más tarde lo cual suponía un gran problema. Las aseguradoras cada vez recibían más reclamaciones por gastos médicos y se dieron cuenta que los mismos eran muy elevados, por lo que idearon este Convenio de Asistencia Sanitaria.
Si es cierto que dicho Convenio trató de agilizar los trámites administrativos al permitir que las compañías aseguradoras pudieran hacer el seguimiento de los procesos
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asistenciales prestados a los lesionados con total transparencia, así como garantizar el pago de los costes. No obstante, debe tenerse en cuenta que el Convenio rebaja los gastos de asistencia en beneficio de las compañías de seguros y el Consorcio de Compensación de Seguros. Los centros médicos adheridos tienen fijadas unas tarifas de bajo coste, estableciendo un sistema diseñado por módulos de honorarios médicos que no es capaz de garantizar una asistencia sanitaria de calidad, lo que supone que los centros únicamente obtienen beneficio propio si prestan un tratamiento exprés. Ello comporta que prevalezca el valor económico ante las necesidades reales de cada accidentado, escatimándose en pruebas objetivas y sesiones de rehabilitación hasta la curación o estabilización de las lesiones, para darle el alta médica al paciente lo antes |
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posible. |
De los diversos Convenios existentes, debemos prestar especial atención a los que afectan al sector público y al privado de la asistencia sanitaria. Se suscriben por tiempo determinado y, siguiendo la línea del apartado anterior, en cada negociación se han ido recortando las tarifas,poniendo más impedimentos para el cobro y suprimiendo pruebas con la idea de que el lesionado no pueda reclamar la indemnización que realmente le pertenecería.
Las aseguradoras se han convertido en entidades que pueden controlar el tratamiento médico que se ofrece, restringiendo o negando el mismo si el tramitador del expediente y el perito mecánico consideran que los daños de los vehículos implicados no pueden haber producido las lesiones, lo cual es llamativo porque no existe criterio médico alguno en la decisión que tomen.
Si ha sufrido un accidente de tráfico y decide no asistir a un centro médico adherido al Convenio UNESPA debe saber que también puede ir a los siguientes centros:
- Centro Sanitario Público
- Centro Sanitario ofrecido por la compañía aseguradora
- Centro Sanitario privado a su elección
Normalmente se opta por la sanidad privada porque la pública está colapsada y los plazos se prolongan demasiado resultando ineficaz el tratamiento recibido. El coste de la sanidad pública lo asumirá la compañía responsable o la del vehículo en el que circulaba.
Por esta razón, la sanidad pública suele remitir a los lesionados a los centros que colaboran con las compañías aseguradoras, y es que las aseguradoras tienen
pactadas una serie de condiciones que les beneficien con algunos centros concertados, los cuales debemos distinguir de los centros homologados por UNESPA.
Si se opta por un centro sanitario privado a elección del lesionado, este deberá asumir el coste sanitario de inicio. Posteriormente podrá reclamarse a la compañía aseguradora responsable del siniestro presentando la correspondiente factura, aunque no se garantiza que la misma vaya a hacerse cargo de dichos gastos médicos.
Por último, si el lesionado fuera asimismo el responsable del accidente, deberá atenerse a lo que indique la cobertura médica de su compañía aseguradora, puesto que el Seguro de Responsabilidad Civil Obligatoria no cubre al conductor responsable. Normalmente, la póliza de seguro de vehículos contiene una serie de coberturas básicas entre las que se encuentra la cobertura médica para estos casos.
- FUNCIONAMIENTO
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Si ha sufrido un accidente y acude a uno de los centros médicos adheridos al mencionado convenio de colaboración, ya sea de la sanidad pública o del sector privado, se le realizará una primera exploración y si precisa tratamiento médico, el centro cursará la solicitud a la entidad aseguradora en el plazo de 15 días naturales a fin de tramitar la autorización del inicio de la rehabilitación, siendo idéntico el plazo de la aseguradora para responder desde la recepción de la notificación. Si no responde se entiende aceptado y si decide rechazar la solicitud, entonces deberá justificar el motivo.
Si la compañía aseguradora autoriza el inicio del tratamiento, el centro sanitario hará el correspondiente seguimiento médico del lesionado sin que este deba pagar ningún coste. Por tanto, el propio centro tendrá el control sobre el tratamiento, los informes médicos y el alta, aunque cabe la posibilidad de que la aseguradora disminuya o paralice el tratamiento rehabilitador si así lo considera.
Es importante que al finalizar el tratamiento le faciliten toda la documentación médica para poder valorar y reclamar el perjuicio sufrido.
- REQUISITOS
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Si acudimos a un centro sanitario adherido a UNESPA es preciso asistir en los primeros 15 días después del accidente y facilitar lo siguiente:
- Datos personales de la víctima
- Datos del accidente (fecha y lugar)
- Datos de los vehículos implicados (matrículas y compañías aseguradoras)
- Informe de asistencia a urgencias
- Último recibo abonado del Seguro del vehículo
Es necesario, por tanto, acreditar que las lesiones que originan la asistencia médica se
corresponden con las circunstancias del accidente, es la llamada relación de causalidad, fundamental en los traumatismos cervicales menores. Se basa en los criterios siguientes:
- Cronológico: Que el lesionado haya recibido atención médica dentro de las 72 horas posteriores al accidente o haya manifestado síntomas en ese plazo.
- De intensidad: Que la intensidad del hecho lesivo traumático sea suficiente para causar el daño producido.
- Topográfico: Que la zona del cuerpo afectada por el accidente se corresponda con la zona en la que aparece el daño.
- De exclusión: Que no exista otra causa que pueda ser origen del daño producido.
Por tanto, la compañía aseguradora o el Consorcio de Compensación de Seguros podrán rechazar la solicitud de asistencia sanitaria enviada por el centro médico por falta de nexo causal o por alguno de los siguientes motivos:
- No estar el siniestro dentro del objeto del Convenio.
- No estar asegurado el vehículo con esa compañía aseguradora.
- No tratarse de un hecho de la circulación.
- Existencia probada de fraude.
- Transcurso de los plazos previstos.
- VENTAJAS E INCONVENIENTES
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Previamente al Convenio UNESPA era el propio Sistema Público de Salud el que realizaba el tratamiento médico, así como algunas clínicas privadas y luego solicitaban el recobro a las aseguradoras por el servicio prestado. Las tarifas eran libres, adaptadas a la realidad del mercado, pero el pago se realizaba meses o incluso años más tarde lo cual suponía un gran problema. Las aseguradoras cada vez recibían más reclamaciones por gastos médicos y se dieron cuenta que los mismos eran muy elevados, por lo que idearon este Convenio de Asistencia Sanitaria.
Si es cierto que dicho Convenio trató de agilizar los trámites administrativos al permitir que las compañías aseguradoras pudieran hacer el seguimiento de los procesos
asistenciales prestados a los lesionados con total transparencia, así como garantizar el pago de los costes.
No obstante, debe tenerse en cuenta que el Convenio rebaja los gastos de asistencia en beneficio de las compañías de seguros y el Consorcio de Compensación de Seguros. Los centros médicos adheridos tienen fijadas unas tarifas de bajo coste, estableciendo un sistema diseñado por módulos de honorarios médicos que no es capaz de garantizar una asistencia sanitaria de calidad, lo que supone que los centros únicamente obtienen beneficio propio si prestan un tratamiento exprés.
Ello comporta que prevalezca el valor económico ante las necesidades reales de cada accidentado, escatimándose en pruebas objetivas y sesiones de rehabilitación hasta la curación o estabilización de las lesiones, para darle el alta médica al paciente lo antes
posible.
- CONVENIOS SUSCRITOS
-
De los diversos Convenios existentes, debemos prestar especial atención a los que afectan al sector público y al privado de la asistencia sanitaria. Se suscriben por tiempo determinado y, siguiendo la línea del apartado anterior, en cada negociación se han ido recortando las tarifas,poniendo más impedimentos para el cobro y suprimiendo pruebas con la idea de que el lesionado no pueda reclamar la indemnización que realmente le pertenecería.
Las aseguradoras se han convertido en entidades que pueden controlar el tratamiento médico que se ofrece, restringiendo o negando el mismo si el tramitador del expediente y el perito mecánico consideran que los daños de los vehículos implicados no pueden haber producido las lesiones, lo cual es llamativo porque no existe criterio médico alguno en la decisión que tomen. - OTROS CENTROS
-
Si ha sufrido un accidente de tráfico y decide no asistir a un centro médico adherido al Convenio UNESPA debe saber que también puede ir a los siguientes centros:
- Centro Sanitario Público
- Centro Sanitario ofrecido por la compañía aseguradora
- Centro Sanitario privado a su elección
Normalmente se opta por la sanidad privada porque la pública está colapsada y los plazos se prolongan demasiado resultando ineficaz el tratamiento recibido. El coste de la sanidad pública lo asumirá la compañía responsable o la del vehículo en el que circulaba.
Por esta razón, la sanidad pública suele remitir a los lesionados a los centros que colaboran con las compañías aseguradoras, y es que las aseguradoras tienen
pactadas una serie de condiciones que les beneficien con algunos centros concertados, los cuales debemos distinguir de los centros homologados por UNESPA.
Si se opta por un centro sanitario privado a elección del lesionado, este deberá asumir el coste sanitario de inicio. Posteriormente podrá reclamarse a la compañía aseguradora responsable del siniestro presentando la correspondiente factura, aunque no se garantiza que la misma vaya a hacerse cargo de dichos gastos médicos.
Por último, si el lesionado fuera asimismo el responsable del accidente, deberá atenerse a lo que indique la cobertura médica de su compañía aseguradora, puesto que el Seguro de Responsabilidad Civil Obligatoria no cubre al conductor responsable. Normalmente, la póliza de seguro de vehículos contiene una serie de coberturas básicas entre las que se encuentra la cobertura médica para estos casos.
